Clinique de la dyslexie- Centre référent sur les troubles des apprentissages, Hôpital Bicêtre
                                                    Document proposé par une de nos collègues.
Résumé
La dyslexie est un trouble de l’acquisition de la lecture avéré, durable, inattendu qui survient chez un enfant intelligent, dans des conditions d’apprentissages « normales », sans pathologie sensorielle, psychiatrique ou neurologique lésionnelle. La dysorthographie est son corollaire quasi constant. Dans le vaste problème des difficultés scolaires, la dyslexie représente les troubles de la lecture liés à un dysfonctionnement cérébral qui a été mis en évidence par les progrès considérables des neurosciences en imagerie ou génétique. Malgré cela, il n’est pas aujourd’hui de diagnostic possible de la dyslexie par un examen complémentaire si sophistiqué soit-il. Le diagnostic repose sur l’examen clinique donnant toute son importance à la symptomatologie. Optimiser la prise en charge de l’enfant dyslexique est un enjeu essentiel aujourd’hui possib le grâce aux connaissances des bases cognitives et à la mobilisation des acteurs. Connaître la symptomatologie est donc essentiel pour que le médecin de l’enfant assure la coordination et harmonisation de la pédagogie et des soins et puisse guider les parents.

Mots clés : dyslexie – troubles de la lecture – enfant – traitement-

La dyslexie est un trouble de l’acquisition de la lecture avéré, durable, inattendu qui survient chez un enfant intelligent, dans des conditions d’apprentissages « normales », sans pathologie sensorielle, psychiatrique ou neurologique lésionnelle. La dysorthographie est son corollaire quasi constant. Dans le vaste problème des difficultés scolaires, la dyslexie représente les troubles de la lecture liés à un dysfonctionnement cérébral qui a été mis en évidence par les progrès considérables des neurosciences en imagerie ou génétique [1,2,3].
Malgré cela, il n’est pas aujourd’hui de diagnostic possible de la dyslexie par un examen  complémentaire si sophistiqué soit-il. Le diagnostic repose sur l’examen clinique donnant toute son importance à la sémiologie. Le médecin de l’enfant est le prescripteur des soins orthophoniques, que nécessite tout enfant dyslexique. Connaître la symptomatologie est donc essentiel pour que la prescription médicale soit éclairée, qu’il puisse suivre l’évolution de l’enfant et réajuster ces soins, enfin guider les parents.

Dyslexie et apprentissages de la lecture : les enjeux
   Les compétences en lecture sont influencées par plusieurs facteurs intriqués que l’on peut classer en 2 grandes catégories :
- intrinsèques à l’enfant : compétences cognitives spécifiques au langage écrit que reverrons en détail, compétences intellectuelles globales, équilibre psychoaffectif…
- extrinsèques : pédagogiques mais aussi environnementaux socioculturels, linguistiques.
   La dyslexie représente le trouble de l’acquisition de la lecture lié au déficit des compétences cognitives qui lui sont spécifiques. Elle est le trouble spécifique des apprentissages le mieux connu [1]. Même si elle ne résume pas le problème de l’illettrisme, elle fournit un modèle très utile pour le combattre.
   Lire, écrire, compter sont autant d’acquisitions absolument indispensables dans nos sociétés occidentales. Le pourcentage d’enfants qui, en fin de primaire n’ont pas acquis les fondamentaux en lecture et orthographe reste élevé, voire s’aggrave dans les environnements défavorisés [4,5,6,7]. La prise en charge optimale de tout enfant en difficultés pour apprendre à lire ne peut se concevoir que dans une coordination de tous les professionnels concernés.
Ces professionnels appartiennent à plusieurs disciplines du monde de l’éducation, des sciences humaines et de la santé, dont la concertation est indispensable à un programme efficace. Il en est de même pour les troubles spécifiques d’acquisition du langage écrit que représente la dyslexie. En témoigne le Plan d’Action réalisé en 2000 en faveur des enfants atteints de troubles du langage qui a réuni les recommandations de 4 ministères, Education nationale, Santé, Recherche et Handicap. Dix années après ce plan, beaucoup de progrès ont été réalisés. Mais il reste encore beaucoup à faire, pour que l’objectif, qui n’est pourtant pas utopique, une lecture

« fonctionnelle » et une écriture lisible pour tous se réalise. L’enfant pourra alors, même s’il garde des séquelles, utiliser ses talents pour une vie sociale épanouie et harmonieuse et une vie professionnelle assurée. Réaliser, aussi, de sérieuses économies à long terme pour la société.
   Malgré une mobilisation et un intérêt réels des enseignants, la réponse pédagogique de première intention ne répond pas encore (ou pas assez) aux recommandations de la littérature internationale en terme de spécificité et d’intensité [1,3,8,9]. Or, les programmes pédagogiques intensifs, obéissant aux recommandations scientifiques, ont montré qu’une partie des enfants mauvais lecteurs (30 à 50%) pouvaient, à ce prix, retrouver un niveau de
lecture proche de leurs pairs [3,9].
   Les adaptations pédagogiques et l’utilisation des compensations sont encore trop précaires. Les rééducations orthophoniques restent encore souvent insuffisantes ou imparfaitement sélectionnées, insuffisamment évaluées et leur coordination avec la pédagogie insuffisamment développée. La prise en compte des troubles associés (psychopathologiques, attentionnels, touchant le graphisme ou le calcul) est difficile et les référentiels manquent. Tout ceci n’a rien à voir avec un désinvestissement ou une ignorance des professionnels mais est lié à la
complexité du problème et à la difficulté d’assurer une concertation coûteuse en temps. Au centre de cette concertation, le médecin de l’enfant a manqué de formation initiale et continue pour aborder ce champ pourtant si important de la pédiatrie qu’on pourrait appeler « sociale », champ large, complexe, nécessitant des consultations longues, peu valorisées. Or il est le prescripteur des soins, il est l’interlocuteur privilégié de la famille, qu’il connaît souvent sous tous ces aspects, donc le mieux placé pour voir l’enfant dans sa globalité et pouvoir échanger avec les orthophonistes au centre des soins rééducatifs et les médecins/psychologues scolaires qui font le lien avec les enseignants.

Les préalables
Connaître clairement la définition de la dyslexie… et ses limites
    La dyslexie, qui ne résume pas les troubles d’apprentissage de la lecture, est un trouble de l’acquisition de la lecture avéré, durable, inattendu [1,10,11]. Il survient chez un enfant intelligent, dans des conditions d’apprentissages « normales », sans trouble majeur sensoriel (vision et audition), psychiatrique et sans pathologie neurologique lésionnelle identifiable. La dysorthographie est son corollaire quasi constant. Cette définition est claire.    En même temps il persiste dans cette définition des ambiguïtés, principalement sur les
adjectifs.
-avéré. On ne peut affirmer qu’un trouble est avéré qu’en ramenant le niveau de l’enfant à celui attendu. Un test de lecture et d’orthographe étalonné sera donc une partie essentielle de l’examen « neurologique » de l’enfant dans ce contexte. Il en existe et les médecins doivent les connaître, savoir les effectuer et interpréter (Annexe 1). Comme les enfants ne se classent pas en 2 catégories distinctes : soit normaux (en lecture), soit dyslexiques, mais qu’il existe un continuum, le seuil pour définir le trouble dépendra du choix du test (chronométré ou non,
avec sens ou non) et de l’âge de l’enfant.
-durable : on ne peut affirmer la durabilité qu’après un certain temps d’apprentissage. Dix huit mois à 2 ans. Ceci ne veut pas dire qu’il faut attendre ce temps sans rien faire. L’aide pédagogique dès le CP, voire même les actions préventives à l’école en maternelle sont possibles et essentielles. Il y a des indications de soins associés à cette réponse pédagogique dès le CP.
-inattendue : les médecins sont habitués à vérifier l’audition et la vision de l’enfant, ils connaissent les pathologies chroniques neurologiques ou psychiatriques qui excluent le diagnostic de dyslexie, du moins dans leurs formes sévères. Ils sont moins bien formés à reconnaître un trouble psychopathologique plus discret (anxiété, dépression, trouble de la relation), un trouble de l’attention ou du comportement qui n’exclue pas le diagnostic de dyslexie mais peut rendre la rééducation moins efficace. Ils sont également moins habitués à
une évaluation clinique des différentes fonctions cognitives ou du fonctionnement psychique de l’enfant nécessaire pour définir l’indication d’évaluation psychologique. Enfin, ils sont moins informés sur les effets de la précarité sociale, culturelle ou linguistique qui influe sur l’apprentissage de la lecture.

Connaître la lecture, son apprentissage et les fonctions cognitives sous jacentes
Les travaux des 20 dernières années ont éclairci les connaissances scientifiques sur l’apprentissage du langage écrit et ses troubles. Ces connaissances ont fait l’objet en 2006 d’une expertise INSERM [1].
   Pour résumer brièvement. Un lecteur compétent lit l’immense majorité des mots de façon « globale » ou par

« adressage ». Comme il possède son image mentale ou lexique orthographique, l’image visuelle du mot à lire active immédiatement cette image mentale et il le reconnaît instantanément, en accédant directement à son sens. De cette façon il peut lire en quelques centaines de millisecondes le mot « chrysanthème » et se représenter de façon quasi  réflexe la fleur qu’il représente. Mais le lecteur compétent peut aussi lire un mot qu’il n’a jamais rencontré, dont il n’a pas l’image mentale comme « ramitépraton ». Il doit alors utiliser la procédure

« d’assemblage » ou de déchiffrement ou « analytique »… comme le ferait un enfant apprenti lecteur, procédure qui sera beaucoup plus longue, car plusieurs actions successives sont à réaliser :
   - découper le mot à lire dans ses sous unités syllabiques (ra/mi/té/pra/ton) ou phonémiques (la syllabe « pra » est faite de la succession de 3 sons co-articulés : p/r /a/).
   - connaître la correspondance entre les lettres et les sons, ou les groupes de lettres (par exemple le succession des lettres /o/ et /n/ correspond au son « on »),
   - retenir dans un espace de mémoire transitoire que l’on appelle la mémoire de travail les sons décodés du début du mot « ra » pendant qu’il décode la fin du mot « ton »,
   - assembler les différentes sous unités puis oraliser « ramitépraton » et si cela avait un sens, accéder à ce sens.
   L’enfant apprenti lecteur n’a pas constitué son lexique orthographique. Tous les mots sont pour lui nouveaux et il doit les aborder par décodage, ou déchiffrement ou assemblage. Il faut que l’enfant ait décodé correctement, sans erreurs, environ 4 fois de suite un mot, pour qu’il s’inscrive dans son lexique mental orthographique et qu’il puisse ensuite le lire en accédant automatiquement à son sens. Autrement dit si l’enfant décode le mot «école » une première fois « ésole », une seconde « écote », une troisième « égole », il ne pourra pas constituer l’image mentale du lexique orthographique.
   Trois fonctions cognitives que l’on appelle les compétences phonologiques sont essentielles au décodage :
   - la capacité à découper le mot en sous unités (é/co/le), appelée conscience phonologique qui est une fonction langagière particulière, peu utile dans la communication verbale mais ici essentielle.
   - la connaissance des correspondances entre les lettres et les sons, et la capacité à percevoir la différence entre des sons proches comme « d »/« t » ou « b »/ « p ».
   - la capacité en mémoire de travail
Les déficits de ces 3 fonctions cognitives sont à l’origine d’une très grande partie des dyslexies [12].
   Une 4ème fonction cognitive, au rôle plus mystérieux, sert à rendre plus automatique et fluide ce décodage. Il s’agit de la dénomination rapide, évaluée par le temps de dénomination d’une suite d’images ou chiffres qui reviennent en boucle sur une page [13].
   D’autres fonctions sont essentielles à la constitution du lexique orthographique et à son utilisation, pour permettre à l’enfant une lecture fluide avec accès instantané au sens. Ceci explique que, si les compétences phonologiques sont à la base de la majorité des dyslexies, elles ne peuvent pas, à elles seules, expliquer l’intégralité des dyslexies ou de la sévérité des dyslexies. Les compétences dites visuo-attentionnelles permettent à l’enfant de prendre en compte l’ensemble du mot à lire (par exemple les 5 lettres du mot « école ») afin de le reconnaître sans le décoder. Les connaissances sur ces fonctions visuo-attentionnelles sont plus récentes que celles sur les compétences phonologiques, mais leur rôle est indiscutable du moins pour une partie des enfants dyslexiques [1,11].

Le rôle du médecin de l’enfant dans la dyslexie
Un médecin ayant acquis une connaissance suffisamment précise de la dyslexie a un rôle essentiel dans l’optimisation du projet. Le médecin est le prescripteur des soins en rééducation, il doit donc pouvoir les prescrire de façon éclairée. Il pourra apprécier l’évolution de l’enfant. Ce rôle d’évaluation extérieure au rééducateur et à l’enseignant lui donnera la possibilité d’aborder avec eux et les parents les raisons d’une évolution insuffisante : nature des soins (intensité, axes de rééducation, adhésion de l’enfant …), ou nature de la dyslexie (forme très sévère, troubles associés), ou problèmes pratiques de coordination soins-école ou  financiers ou  d’accompagnement retentissant sur l’observance de la rééducation. En cela, il constitue une aide précieuse avec tous pour réfléchir à un meilleur programme. De plus, la confiance dans un médecin traitant qui les connaît, qui connaît ces troubles, leur permet d’accompagner des parents. Un médecin compétent aide les familles qui se sentent perdues dans des informations parfois contradictoires, ou dans des programmes thérapeutiques
tellement multiples qu’ils sont irréalisables, ou bien déroutées par des propositions de « solutions miracles » soutenues par les médias, dérives qui font leur nid dans leur anxiété bien légitime. A qui demander une réponse claire et fiable si ce n’est à son médecin et son orthophoniste ?

Les signes cardinaux de la dyslexie
Ou le raisonnement indispensable à la prescription du bilan orthophonique par le médecin.
   1. l’enfant est en difficultés pour apprendre à lire
   La plainte émane des parents, alertés par un apprentissage qui ne se fait pas aussi facilement que chez leurs aînés, ou au contraire parce qu’ils ont déjà connu pour eux même ou pour leurs aînés des difficultés semblables. Le dépistage systématique des troubles de la lecture s’impose dans certaines circonstances, comme chez les enfants à risque du fait d’antécédents familiaux ou personnels de troubles du langage oral ou d’un environnement précaire.
Le médecin doit vérifier la réalité de difficultés derrière la plainte [10,11]. Ceci passe par la réalisation d’un test de lecture et d’une dictée, tous deux étalonnés. L’apprentissage de la lecture est progressif, seul les tests étalonnés permettent de rapporter les performances de l’enfant à celles d’une norme de population. Ce test prend au maximum 10 minutes. Bien sûr, ces tests font partie des évaluations orthophoniques, mais il s’agit d’inverser la tendance actuelle où l’enseignant ou les parents « prescrivent » une évaluation orthophonique, que le médecin cautionne en signant l’ordonnance sans examiner la lecture de l’enfant. Son interprétation du test ne sera pas aussi fine que celle d’une orthophoniste, mais il aura su prescrire sans laisser passer les âges clé, mais aussi sans les excès qui embouteillent les  cabinets orthophoniques. L’orthophoniste confirmera ou non les troubles, appréciera leursévérité et leur profil. Médecin et orthophoniste auront un discours cohérent, permettant aux
familles de se sentir totalement accompagnées.                     La liste des tests est détaillée dans l’annexe 1
   En CP, les apprentissages dépendent du programme pédagogique de la classe. Les enfants dans le premier trimestre apprennent tous les sons des lettres (voyelles, puis consonnes).
Ensuite ils acquièrent la combinatoire (capacité de lire la succession consonne-voyelle caractérisant les syllabes simples comme « mi »), puis la lecture de série de syllabes simples (« lavabo » ou « mati »), et les syllabes complexes (consonne-consonne-voyelle « cra », ou voyelle-consonne « od »). La majorité des enfants dyslexiques ont des difficultés dans ces acquisitions.
   A partir du CE1, plusieurs tests commercialisés peuvent être utilisés. Les plus pertinents sont les tests chronométrés car la lenteur et la non automatisation de la lecture est une constante dans la dyslexie. Les tests qui permettent aussi de tester la compréhension du texte apportent une valeur supplémentaire mais ils sont peu nombreux.
L’évaluation de la lecture doit toujours s’associer à une évaluation des différentes  orthographes - phonétique (correspondances entre les sons et les lettres) - lexicale (orthographe correcte du mot comme « corbeau » et non « corbo ») - grammaticale (réalisation des accords grammaticaux : les enfants lancent). Plusieurs tests sont disponibles pour évaluer le niveau de l’orthographe de l’enfant par rapport au niveau attendu par la classe suivie.
   2. Le trouble de la lecture est spécifique
   L’enfant n’a pas de surdité ni amblyopie. Il n’a pas de signes évocateurs d’un trouble envahissant du développement ni de pathologie neurologique lésionnelle (infirmité cérébrale, séquelle de traumatisme crânien sévère ou tumeur cérébrale, épilepsie…). Il a été scolarisé normalement. Il n’a pas de déficit intellectuel. Pour infirmer un déficit intellectuel, le médecin a plusieurs solutions. Il peut s’appuyer sur des signes indirects comme la qualité des apprentissages en calcul. Il peut aussi utiliser l’évaluation psychologique si elle a été faite ou
est prévue par la psychologue de l’école. Sinon, et systématiquement si le calcul est aussi déficitaire, il doit réaliser un examen clinique testant les fonctions verbales et non verbales.    Cette évaluation lui donnera 2 indications : d’une part exclure un déficit non verbal qui imposerait une évaluation psychologique avant toute prescription, d’autre part apprécier si le trouble de la lecture s’inscrit dans un déficit du langage oral. La batterie BREV [14] a été conçue pour cet examen clinique de première intention (figure 1). Elle est étalonnée de 4 à 9
ans et est réalisable en 20 à 30 minutes. Elle est très corrélée au Quotient Intellectuel (QI) et permet de réserver l’évaluation psychométrique aux enfants dont les compétences non verbales sont déficitaires ou hétérogènes ou si l’évolution du trouble est insuffisante. Certains subtests comme la copie de dessins ou le calcul permettent de rechercher un trouble associé. Savoir utiliser cette batterie nécessite une formation mais elle est essentielle pour orienter l’enfant vers le bon professionnel. La réalisation de la batterie est valorisée par la caisse d’assurance maladie comme un acte (cotation ALQP002).
   3. Les conclusions de ces deux étapes
La suspicion d’une pathologie primitive dans laquelle s’inscrit le trouble de la lecture impose  le recours au spécialiste concerné par cette pathologie avant la prescription du bilan orthophonique.
   En cas de surdité, l’indication de l’orthophonie s’appréciera après l’avis de l’ORL. Les troubles visuels n’ont pas de conséquences prouvées sur l’acquisition de la lecture, qui est un processus cognitif et non sensoriel, contrairement à ce qui est suggéré par certaines théories simplistes. Néanmoins, un trouble de la réfraction ou un strabisme nécessite d’être pris en charge. Un trouble de la motricité conjuguée oculaire révélé par les bilans orthoptistes, peut contribuer à l’inconfort de l’enfant devant la page à lire et sa prise en charge dépendra de la
gêne qu’ils occasionnent chez l’enfant, sans être mis au premier plan dans le projet thérapeutique du trouble de la lecture. En cas de pathologie neurologique, psychiatrique ou de déficience mentale, le déficit de la lecture sera interprété en fonction de la nature et sévérité de la pathologie primitive. L’orthophonie doit alors être coordonnée par le spécialiste de la pathologie primitive qui en définira les objectifs.
L’existence de troubles anxieux, dépressifs ou attentionnels peut aggraver un trouble de la lecture et nécessitera une double prise en charge à la fois de ces troubles psychoaffectifs ainsi que de la lecture en suivant les mêmes recommandations que dans un trouble spécifique. Il en est de même lorsque les difficultés de lecture s’inscrivent dans un contexte de précaritésocioculturelle.
   Lorsque les troubles sont spécifiques, les indications de l’évaluation orthophonique sont les suivantes :
   - dès le CP devant tout trouble de la lecture associé à un trouble persistant, même modéré du langage oral ou si l’enfant ne rentre pas dans la correspondance sons-lettres malgré un contexte pédagogique correct.
   - à partir de la fin du CP tout déficit dans l’acquisition du langage écrit persistant malgré la réponse pédagogique (score inférieur à – 1,5 écart-type de la norme, ou ne permettant pas la compréhension d’un texte correspondant au niveau scolaire).

L’interprétation de l’évaluation orthophonique
Le bilan orthophonique aura pour objectif de confirmer le déficit, d’en apprécier la sévérité et d’en préciser le profil afin de définir la prise en charge [15,16]. Le médecin doit pouvoir comprendre les résultats de ce bilan.
  1. Le déficit en lecture et orthographe
La concordance entre plusieurs tests de lecture et un test d’orthographe précisera les données recueillies par le médecin à la phase précédente. Un test de compréhension de lecture appréciera la fonctionnalité ou non de cette lecture.
   2. Les stratégies de lecture sont altérées
La lecture et la transcription des mots sans sens (logatomes comme « courti, pradu, dimanco ») apprécient la voie d’assemblage tandis que la lecture des mots irréguliers (comme « monsieur », « femme ») apprécient la voie d’adressage. La lecture et la transcription de la BREV donne des indications sur ces stratégies. L’Odedys (téléchargeable sur le site de « cognisciences ») qui évalue du CE1 au collège les stratégies par le temps et précision de lecture de 3 listes de mots sans sens, mots réguliers et irréguliers est le test simple et adapté
pour mesurer les stratégies de lecture. L’Odedys comporte aussi une partie orthographe de mots. Il existe d’autres épreuves testant les stratégies. La grande majorité des dyslexiques ont un déficit de la voie d’assemblage.
Lorsque les enfants sont non lecteurs comme M. lors de la première consultation (Cas clinique et figure 2), il est impossible d’évaluer les stratégies de lecture : ces enfants n’ont tout simplement pas acquis les bases de l’assemblage. En revanche, lorsque M. sera sortie de son statut de non lecteur, l’étude de ses stratégies permettra de mieux apprécier la déviance qui caractérise sa dyslexie (figure 3).
Un certain nombre d’enfants dyslexiques, soit d’emblée, soit le plus souvent au cours de l’évolution ont aussi des difficultés dans la voie d’adressage. Le déficit concerne principalement la vitesse de lecture et la lecture des mots irréguliers, ainsi que l’orthographe lexicale (figure 4).
   3. les fonctions cognitives sous jacentes à la lecture sont déficitaires
Un déficit des compétences phonologiques signe les dyslexies phonologiques, formes les plus fréquentes. Il va donc de pair avec les déficits de l’assemblage particulièrement net dans la lecture des logatomes, les confusions en lecture et orthographe des sons proches auditivement comme b/p ou k/g, ou les simplifications de sons complexes (chien écrit « chin », figure 2).
La conscience phonologique s’apprécie par les capacités à segmenter les mots en sous unités :syllabes (normalement acquise dès la fin de la GSM) ou phonèmes (qui s’acquiert plus tardivement à partir du CE1). Elle s’apprécie aussi par la capacité à faire des opérations mentales sur ces sous unités (quand tu retires le premier morceau de « lavabo », il reste « vabo » ; ou quand tu retires le premier « petit » morceau il reste « avabo »). La mémoire de travail s’apprécie par des épreuves de répétition de séries de chiffres à l’endroit et à l’envers.
On peut en rapprocher la dénomination rapide d’images ou de chiffres (voir plus haut).
Quasiment toutes les batteries de lecture comportent des tests étalonnés évaluant ces compétences.
Les tests signant les déficits sous jacents aux dyslexies visuo-attentionnelles sont plus rares et moins faciles à identifier [1,17]. Quelques items de l’Odedys les évaluent indirectement, comme le barrage des cloches qui apprécie l’attention et la recherche visuelle, la comparaison de série de lettres et la recherche d’intrus comme le mot « yeux » dans une page de « jeux ».
   4. L’interprétation de cette évaluation
   Au terme de l’évaluation orthophonique, et avec la phase précédente de diagnostic différentiel, le diagnostic de « trouble spécifique d’acquisition du langage écrit » est effectué. Le niveau de lecture, d’orthographe et la possibilité ou non d’accéder à la compréhension d’un texte correspondant à la classe suivie par l’enfant apprécie la sévérité du trouble. Celle-ci est : - sévère si l’enfant ne peut accéder à la compréhension de phrase ou d’un texte de CP, et que son orthographe est illisible (figure 2) - moyenne s’il lit mais si lentement et avec si peu
de précision que la compréhension s’en ressent et que la transcription reste difficilement lisible – ou légère si le déficit existe mais le lecture est fonctionnelle et la dictée lisible. Le profil du trouble est aussi défini grâce à l’analyse des stratégies et des fonctions cognitives sous jacentes, profil le plus souvent phonologique ou mixte.
   Le terme utilisé plus haut est « trouble spécifique d’acquisition du langage écrit » et non dyslexie, car le seul élément supplémentaire pour parler de dyslexie serait le caractère durable, qui nécessite une évolution de plusieurs années.

Le suivi clinique de la dyslexie
Le rôle conjoint du médecin prescripteur, de l’orthophoniste et de l’enseignant sera d’apprécier l’évolution de l’enfant.
   1. L’évolution naturelle des troubles de la lecture
La littérature ne décrit pas clairement que l’évolution, comme cela a été décrit avec les troubles du langage oral, peut être soit vers la « guérison » qui traduirait un simple retard d’acquisition de la lecture, soit vers la persistance de troubles signant la dyslexie. Certaines études décrivent plutôt un continuum entre les enfants dont l’acquisition se fait normalement, et ceux avec séquelles définitives [18,19]. Une multitude des facteurs en cause, favorisant ou non les compensations, capacités intellectuelles, conditions socio-culturelles ou linguistiques et surtout qualités de la prise en charge pédagogique et rééducative, rendent impossible à
interpréter clairement les études longitudinales. Néanmoins plusieurs points peuvent être mis en lumière. Les études longitudinales y compris françaises soulignent la persistance des troubles tout au long de la scolarité [18,20]. Les enfants rentrant à l’école de Bicêtre pour un  séjour d’un à 2 ans ont une telle sévérité de leurs troubles qu’ils sont en situation de rupture scolaire, le plus souvent absolument non lecteur et non transcripteur à plus de 9 ans, parfois 11 ans. Ils acquièrent tous (à quelques exceptions près) une lecture leur permettant d’accéder plus ou moins parfaitement à un texte de leur niveau d’âge [21]. Ils gardent tous des séquelles
en terme de lenteur de lecture et de dysorthographie. Cette expérience traduit à la fois qu’il est possible pour tout ou presque tout enfant dyslexique d’acquérir la lecture, mais aussi que des séquelles sont inévitables qui nécessiteront des adaptations pédagogiques. Il est donc possible à tout enfant ou presque, dyslexique ou mauvais lecteur d’acquérir une lecture fonctionnelle au prix d’une prise en charge à 3 objectifs :

    1. les sortir de leur situation d’échec en les revalorisant, 

    2. leur offrir un programme pédagogique correspondant à leurs difficultés en lecture mais stimulant leurs talents dans les autres matières,

    3. leur prodiguer des soins rééducatifs intensifs et harmonisés à la pédagogie et l’aide psychologique  nécessaire.
Le suivi de l’évolution doit donc en France s’améliorer en proposant 3 niveaux strictement évalués :

  1. une réponse pédagogique dès le CP au plus tard,

  2. une réponse de soins suffisamment ciblée et intensive d’emblée en cas de critères de sévérité ou si la réponse pédagogique ne suffit pas,

  3. des projets thérapeutiques plus intensifs si ce niveau 2 ne permet pas des progrès notable.

Ainsi les efforts d’évaluation de tous permettront, non pas de guérir les dyslexiques, mais de les rendre tous lecteurs et transcripteurs avec des séquelles qui nécessiteront des adaptations de l’école [15].
Le rôle du médecin est donc, en lien avec orthophoniste et enseignants) de prescrire l’orthophonie lorsqu’elle est nécessaire (critères de sévérités en CP et réponse pédagogique insuffisamment efficace), de vérifier que celle-ci est suffisamment intensive, ciblée, de s’alerter si elle ne donne pas en une année une évolution notable. En d’autres mots, tout enfant non lecteur après 2 années de primaire doit avoir une évaluation précise en centre
référent et une réponse double pédagogique et de soins spécialisées.
  2. Facteurs aggravant et troubles associés
Parmi les raisons expliquant une insuffisance des bénéfices de la rééducation, plusieurs facteurs ou troubles aggravant les conséquences de la dyslexie doivent être recherchés [22]. La précarité socioculturelle en est une. Elle a longtemps été considérée comme étant la seule  cause des difficultés de lecture en milieu défavorisé. Mais, les travaux récents [5,18,23,24,25] montrent clairement qu’elle est surtout un facteur aggravant d’un déficit des fonctions cognitives spécifiques à la lecture comme la conscience phonologique, qui reste la raison
essentielle expliquant qu’en milieu défavorisé un enfant apprenne ou non à lire. Le médecin ne peut agir qu’indirectement sur ce facteur aggravant. Le plus important est de ne pas attribuer aux seules causes sociales un trouble de la lecture et d’offrir à ces enfants les mêmes prises en charge que ceux des milieux favorisés, tout en se préoccupant des conditions pratiques de la rééducation, échangeant avec les orthophonistes sur les possibilités d’intensifier une rééducation et de la cibler [15].
Les troubles du langage oral, bien différents selon qu’ils sont liés à la précarité linguistique de l’environnement [4] ou bien à un trouble spécifique du langage oral [1,10,11], ont une conséquence lourde et commune : les troubles de compréhension de lecture. Beaucoup reste à faire pour améliorer les connaissances, donc la prise en charge des troubles de compréhension de lecture. Une fois un minimum de déchiffrement acquis, la compréhension est liée à d’autres facteurs que ceux responsables de la dyslexie. Les enfants « pauvres compreneurs » sont particulièrement fréquents en milieu défavorisé [18,26] et relève d’autres stratégies de prise en charge que la dyslexie. C’est aussi une séquelle classique des enfants ayant eu un trouble spécifique et sévère du langage oral, même s’ils sont intelligents et déchiffrent parfaitement bien.
Les troubles psychoaffectifs, souvent conséquences d’une situation d’échec particulièrement douloureuse chez certains enfants ou familles fragiles, se caractérisent par une anxiété ou des sentiments dépressifs, voire une inhibition [27]. Ils s’expriment à l’interrogatoire des parents et de l’enfant, voire avec l’aide de questionnaires comme le questionnaire d’Achenbach1 et doivent amener à un examen psychologique à chaque fois qu’ils sont suspectés. Une psychothérapie appropriée est alors très utile non seulement pour optimiser les effets de la
rééducation, mais aussi pour permettre à l’enfant de devenir un adulte plus épanoui malgré les  séquelles de sa dyslexie. Pour autant, ces troubles psychoaffectifs ne font qu’aggraver la dyslexie et non la créer et l’orthophonie reste le pilier de la rééducation.
Le trouble déficit de l’attention (TDA/H) est fréquemment associé à la dyslexie [27] et sa détection et prise en charge souvent indispensable pour permettre à la prise en charge de devenir efficace. Suspecté par les enseignants, les parents ou orthophonistes, ils se manifestent souvent par des sauts de lignes ou de mots fréquents, et un questionnaire DSMIV2 positif. Ils doivent amener à une consultation spécialisée pour la réalisation de tests neuropsychologiques d’attention et un traitement approprié. Là encore, beaucoup reste à faire pour un référentiel consensuel en matière de prise en charge du TDA/H.
Les autres troubles cognitifs fréquemment associés à la dyslexie sont les troubles graphiques d’une part et du calcul d’autre part [1]. Les premiers se révèlent par une écriture difficilement lisible et lente non seulement du fait de la dysorthographie mais aussi de la calligraphie. Seule une évaluation spécialisée d’abord psychométrique, puis des fonctions praxiques gestuelles et visuo-spatiales permettra de différencier les troubles sous jacents et de proposer la prise en charge adéquate. L’utilisation de l’outil informatique et en particulier de la reconnaissance
vocale trouve particulièrement sa place chez les enfants dyslexiques d’âge scolaire, au bon pronostic scolaire mais gardant une dysorthographie et dysgraphie handicapantes [15]. Les trouble du calcul se voient chez près de 30% des enfants dyslexiques, marqués principalement dans le rappel des faits arithmétiques (tables de multiplication), la lecture et écriture des nombres complexes (93, 4073, par exemple). Non pris en charge, ils amènent à une double peine du fait de leurs conséquences sur les apprentissages en mathématiques aggravant
l’échec scolaire. C’est pourquoi le niveau de calcul de l’enfant doit toujours être évalué en même temps que le niveau de langage écrit. Après avoir vérifié les compétences intellectuelles de l’enfant, une évaluation spécifique s’impose et il reste là beaucoup à faire pour que ces évaluations et les soins qui en découlent soient développés en France [1].
En conclusion, l’univers de la dyslexie est complexe, tant la particularité de chaque enfant dyslexique est grande. Comme dans tout univers des sciences humaines, on pourrait détailler considérablement tout ce qui est su, ou discuté, ou totalement à explorer. Néanmoins, une connaissance des grandes règles de prescription des soins, une harmonisation des soins avec la pédagogie, une guidance objective et « contenante » des familles, une évaluation du suivi permettra au médecin informé d’optimiser considérablement le devenir des enfants. A ce prix les progrès liés au Plan d’Action des années 2000 en seront considérablement démultipliés et les conséquences en terme d’économie de santé et sociétale en seront nettes.

Références :
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Figure 1. La batterie BREV chez S. une enfant de 8 ans 9 mois, non lectrice. Les fonctions non verbales sont dans la moyenne voire supérieures (flèche en jaune : copie de dessins, barrage du chiffre 3, résolution d’un labyrinthe, discrimination d’objets entremêlés, complétion de formes). Les items langagiers sont normaux ou à -1 écart-type (flèches en bleu : phonologie, évocation de mots, fluence expression et compréhension syntaxiques). Les apprentissages en calcul sont compatibles avec le CE1 qu’elle redouble.
   Cas clinique
M. est scolarisée en fin de CE1. Son père a eu des difficultés d’apprendre à lire et écrire. Son développement a été parfait et c’est une enfant facile sans symptomatologie particulière. Elle n’a pas ou peu appris à lire en CP. Elle est suivie en orthophonie 1 fois par semaine depuis février CP. Malgré cela, elle ne lit que 9 syllabes de la Batelem sur 26 soit un niveau de Noël CP. La dictée de CE1 n’est absolument pas réalisable (figure 1). Elle vit et est scolarisée dans un excellent milieu. L’audition, la vision sont normales et l’évaluation par la batterie BREV
montre des compétences verbales et non verbales normales. Elle est bonne en calcul.  

Figure 2. La dictée de CE1 de la BREV. « dimanco » est écrit « pimt », courti et pradu ne peuvent être transcrits. « la neige » est transcrite « nerje ». La phrase « le petit chien dort près de la cheminée » n’est pas reconnaissable en dehors de « le petite chin ». M. a donc un niveau de lecture et d’orthographe proche de Noël CP. Malgré une rééducation orthophonique intensifiée (3 fois par semaine), elle n’acquiert pas en fin de CE2 une lecture fonctionnelle avec un déficit des 2 voies d’assemblage et adressage (-2 et en précision de lecture des logatomes et mots réguliers de l’Odedys et -3,5 et pour les mots irréguliers, ne peut pas accéder à la compréhension d’un texte de CE). La transcription est d’un niveau de mars CP avec un déficit massif d’orthographe phonétique (Figure 3)
.
Figure 3 : M. en fin de CE2 transcrit les phrases de CP de la Batelem : « sabine a vu le chat noir. Elle a joué avec lui. Au mois de mai, nous partirons au cirque dans le car du centre aéré. »

Figure 4. S., 10 ans en CM1 a un niveau de mots correctement lus à l’ « Alouette » ou à la lecture d’un texte de CM à – 1,5 et de la norme. La vitesse de lecture des listes de mots est lente et la plupart des mots irréguliers sont régularisés (« monsieur » lu « mon- sieur »). L’orthographe de ces items de la BREV (CE1 et CP) est essentiellement phonétique (« neije » ; « cha »). Il persiste juste une confusion des sons « m » et « n » (« cheniner ») et un oubli de lettres dans le logatome « courti » transcrit « curti ».

Annexe 1 : Quelques tests de lecture et orthographe
Tests réalisables au cabinet du médecin en environ 5 à 10 minutes. Cette liste n’est pas exhaustive.
Lecture
- en CP
   o la Batelem : lecture non chronométrée de lettres et syllabes étalonnée de mois en mois : u, é, mi, co, ru….
   o les phrases de la BREV :
avant Noël : a, i, o, p…
après Noël : mati, chapé, sirtu….. montre-moi la plus grande étoile orange orange…)
   o la BELO : lecture de lettres et syllabes puis lecture du texte de « Pacha » étalonné à partir de Pâques CP et qui permet d’apprécier la vitesse de lecture, le nombre d’erreurs et la compréhension
- à partir du CE1
   o l’Alouette : lecture chronométrée d’un texte sans sens : « Sous la mousse ou sur le toit…. ». Une cotation très ancienne donne l’âge de lecture selon le nombre de mots lus en tenant compte du nombre d’erreurs. Une cotation récente mais sur une population plus faible (environ 50 par classe) donne le niveau de mots lus, de mots
correctement lus et l’indice de précision selon la classe ou l’âge. La dernière est plus adaptée pour les classes supérieures (à partir du CE2-CM1)
   o la LUM (LMC-R) : lecture chronométrée de mots en 1 minute étalonné du CE1 jusqu’au collège
   o le test collectif ou individuel du « Timé 2 » du CP – CE1. L’enfant a une feuille et doit entourer le bon mot parmi des intrus proches phonologiquement ou visuellement ou sans lien. Le test comporte 3 parties, dans la 1ère l’examinateur lit le mot que l’enfant doit reconnaître sur sa page, dans la seconde il doit reconnaître le mot
correspondant à l’image et dans la 3ème reconnaître le mot sémantiquement lié au mot cible.
   o Le texte de « Pacha » qui permet de déterminer la vitesse, la précision et la compréhension en centile de la norme pour la fin de CP et le CE1
   o le texte de « Monsieur Petit » est un texte chronométré étalonné de CE1 à 5ème donnant la norme en centile de nombre de mots lus en 1 minute
   o Le texte de « Quelle Rencontre » permet avec 2 versions, l’une étalonnée en CE et l’autre en CM, d’apprécier vitesse, précision et compréhension comme « Pacha » mais pour les classes de CE1 à CM2.
Orthographe
  - CP au CE2 : les phrases de la BREV permettent de déterminer le niveau d’orthographe grâce à
l’étalonnage de 100 enfants par classe.
  - La Batelem est plus longue à réaliser et plus difficile à interpréter pour un professionnel non
orthophoniste
  - CE2 au CM2 : la dictée du Corbeau de la L2 MA (1 version courte pour le C2 et CM1 et une
version longue pour le CM2) permet de déterminer l’orthographe phonétique, lexicale et
grammaticale.
  - 6ème – 3ème : le ROC est un test de repérage orthographique collectif.

Asselin, A.C. et Breton, M.L.(1997). Quelle rencontre. Paris : Université Paris VI
Billard, C et al. (2002).

BREV : Batterie d’évaluation rapide des fonctions cognitives. Paris : Signes éditions  Chevrie-Müller C. et al. (1997).

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